공지사항

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진료기록 열람 및 사본발급 동의서·위임장 129 2024-04-05


의무기록사본 발급안내

구분구비서류
환자본인· 본인 신분증
환자의 배우자, 직계존속,
비존속 또는 배우자의 직계 존속 친족
· 신청자 신분증 사본 (주민등록증, 여권, 운전면허 등)
· 가족관계증명서, 주민등록표등본 등 친족관계 확인서류
· 환자 신분증 사본 (단, 환자가 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안된 경우 제외)
· 환자가 자필 서명한 동의서 (만 14세 미만의 미성년자인 경우)
환자가 지정하는 대리인

· 신청자 신분증 사본 (주민등록증, 여권, 운전면허 등)
· 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장
(환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 법정 대리인이 작성하며,
가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부)
· 환자 신분증 사본 (단, 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증 발급이 안된 경우 제외)



안녕하세요?

강남큐브안과입니다.

진료기록 열람 및 사본발급 동의서

진료기록 열람 및 사본발급 위임장

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언제나 환자의 더 나은 삶의 질을 위해 노력하는 강남큐브안과입니다.

감사합니다 :D